西医综合辅导笔记骨科学部分(四)

2006-6-8 16:54 石崇礼 【 】【我要纠错

  十三、骨与关节结核

  继发性,好发于儿童,青少年,原发病灶多为 发病因素:慢性劳损因素(如胸椎和胸椎相交部位)

  肌纤维因素,终末血管因素

  单纯骨结核 骨

  全关节结核 软骨

  单纯滑结核 滑膜

  骨结核

  松质骨结核:

  (1)中心型:浸润,坏死,有死骨

  (2)边缘型:浸润局限缺损,无死骨

  密质肾结核、干骺端结核——局限性溶骨性破坏,骨膜性新生骨形成

  滑膜结核:肿胀,充血类症 cell浸润。晚期骨膜增生肥厚。

  全关节结核

  临床表现

  结核中毒表现,夜哭(啼)多为单发性,关节呈梭形肿胀,肌萎缩,局部寒性肠疡,流注脓疡,窦道、混合感染。

  WBC ESR

  并发症:流注脓疡,病理性骨折,儿童骨骺受侵,畸形一短,缩。内/外翻,脊柱结核压迫脊髓,可导致截瘫(10%)

  治疗:全身:抗痨治疗

  局部:制动,脓肿穿制,局部注射

  手术:病性清除、植骨融合、关节融合、脊髓减压。

  关节成形:人工关节,截骨矫形

  手术适应症:死骨、脓肿、窦道。单纯骨结核,积脓、脊柱结核压迫脊髓

  禁忌症:活动期,混合感染,体温升高 ,体弱者。

  脊住结核:椎体占 99%,椎板1%。

  中心型:多见于 10Y以下,胸椎好发,穿透椎间盘及邻椎,(肿瘤不侵及椎间盘)。

  边缘型:多见于成人,腰椎好发,边缘破坏,侵及间盘致狭窄。

  寒性脓疡流注方向:颈椎:咽后壁,纵隔

  胸椎:肋间、椎旁,胸 11下可到腰大肌

  腰椎:腰下三角( pititi)、股三角、大腿

  生理弯曲消失,后凸畸形

  并发截瘫:胸椎多见,颈椎次之,分为早期截瘫(手术效果好)

  迟发性(骨病变静止型截瘫,瘢痕,骨嵴,脊髓血管栓塞)

  截瘫指数-

  预防并发症:肺炎,泌尿系感染、褥疮

  髋关节结核:儿童多见,单测居多

  来源:单纯滑膜结核,单纯骨结核

  临床表现:局部及全身 强直:短缩畸形

  过伸试验:“ 4”试验 Thomas征:检查髋关节弯曲

  影像学:关节囊阴影增大,闭孔不对称

  膝关节结核 占第二位 儿童青少年多见,来自滑膜结核,发展为全关节结核

  名词:Thomos 征 Kyphosis(驼背) 被动伸展试验(婴儿) 拾物试验

  十四、骨肿瘤

  肿瘤是新生的cell异异常成长,但不能成熟

  良恶性 T 的鉴诊

   良性   恶性  
病史症状 成年生长缓慢   青少年,生长快,疼痛重,发热,消瘦
体征   肿块,无压痛,无转移 有压痛,皮肤发热, V 怒张,晚期转移
X 光   边界清楚,骨质破坏 边界模糊,骨质破坏 Codman 三角
   无骨膜反应   骨膜反应,葱皮样等  
化验   正常   HB ↓ ESR ↑ 本周 Pr (+)  
      碱、酸性磷酸 E ↑
细胞外型 几乎正常   异型增多,大小不等,核深染,有核分裂

  发生部分:股骨远端,膝关节两骨,桡骨近端

  骨巨细胞瘤:成人:骨端(软骨下),儿童:靠近骺板的干骺端

  骨肉瘤:干骺端

  骨纤维内瘤:髓内 f cell 开始

  (一)骨瘤(良性)见于颅骨,下颌骨,致密的象牙骨样组织

  (二)骨样骨瘤:见于下肢长骨皮质,透明区,不超过 1cm ,多见于儿童、青少年

  (三)骨软骨瘤(外生骨疣)在干骺端,包括正常骨及软骨帽, X 线片示比正常小,固软骨不能成像

  (四)内生软骨瘤:手足短管状骨内,局部肿胀或病理骨折, x-ray 有骨蜂窝区

  (五)骨巨细胞瘤

级别  多核巨cell 基质cell 性质
Ⅰ   多   少   良  
Ⅱ   减少   增加   良恶之间  
Ⅲ   很少   大量   恶  

  骨骺膨胀性生长,骨质增长,呈肥皂泡样,骨皮质变薄

  (六)骨肉瘤: 常见的恶性肿瘤,见于年轻人

  骨骺生长最活跃的部位,即长管状骨的干骺端

  起源于分化不良的成骨 cell

  早期转移,几乎都在肺

  X 线: Codmam 三角,“日光放射”现象

  治疗:化疗-手术-化疗,常 HD - MTX - CF 方案,辅加顺铂,长春新碱,阿霉素等,有效率 35 - 82 %

  (七)软骨肉瘤:少见,起源于分化不良的软骨 cell

  治疗:保肢,放疗不敏感, 5 年成功率 15 %

  (八)骨纤维内瘤:骨内髓腔性纤维肉瘤,少见

  (九)转移性骨肿瘤:多来自 Ca 转移,乳 Ca 最多,其次前列腺、肺等,儿童多见于神经母细胞瘤。

  治疗:多针对原发性的治疗、姑息疗法,

  十五、运动系统常见畸形

  先生性肌性斜颈:一侧胸锁乳突肌产生,血肿机化,挛缩

  1y 出现斜颈,头向一侧倾斜,可以热敷,手法扳正,

  1y 以内

  1y 以上,胸锁乳突肌切断术

  (二)先天性髋关节脱位:女 > 男 左:右= 2 : 1 ,单侧多

  髋臼:倾斜度加大,臼内脂肪纤维组织充填,臼变浅,呈三角形

  股骨头:骨骺出现晚,比正常的扁平

  股骨颈:变短,前倾角加大

  关节囊:被拉长,腰部狭窄,呈哑铃状,复盖髋臼呈镰状或鼓状

  分为(1)站立前期:髋臼发育不良或不稳定髋,会阴部增宽,肢体短缩, 月 国窝皮肤皱折增多

  屈膝屈髋外展试验:适用于 2 - 9 个月, 70 °- 80 °正常, 50 °- 60 °(+) 40 °- 50 °(+),

  Galeazzi征(+)::单侧,表示大腿短缩

  弹性弹出试验: 3个月以内

  弹进( Ortolani):(+)可诊断 (-)不除外

  弹出( Barlow):(+)可能脱位,不稳定髋

  X-ray:4个月后可诊断

  髋臼角(髋臼指数):新生儿 30 °- 40 ° 1y 23 °- 28 ° 3y 20 °- 25 °,随年龄变小

  Shenton氏线,圆弧形,不能画出则提示脱位

  股骨头骨化中心,患侧小于健侧。

  前倾角:正常 15 °,脱位时加大

  CE角:正常30°,脱位时变小

  (2)脱位期:行走时间比正常晚,单侧一跛行,双侧一鸭步,患侧内收肌紧张,外展受限。唧筒征或望远镜征(Telescop)(+),髋关节承重试验(Trenclelerburg)(+)

  治疗:越早治疗,治疗效果越好

  1岁以内:外展位穿连裤袜套4个月

  1-3岁,手法复位,石膏固定(蛙形及贝氏),复位前,切断内收肌。

  4岁以上,手术术式为Salter

  成人单侧手术,术式为 chiari

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