西医综合辅导笔记骨科学部分(一)

2006-6-8 16:54 石崇礼 【 】【我要纠错

  骨折 18 骨肿瘤 12 腰腿痛。颈肩痛 8 周围 N 损伤 5 骨与关节结核 4

  一、骨折的定义:

  骨及骨小梁的连续性和完整性发生中断。

  直接暴力。间接暴力。肌肉拉力。积累性外力——外伤性骨折

  骨骼疾病(脆骨病) ——病理性骨折

  二、骨折的分类

  A.开放性、闭合性

  B.完全性、不完全性

  C.稳定性、不稳定性

  D.形态分:横行、斜行、螺旋、粉碎、嵌插、青枝等。

  三、临床表理:

  全身:休克、体温(发热)

  局部:

  a、专有:畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感、

  b、一般:疼痛与压痛、肿胀与瘀癍、功能障碍

  四、骨折的愈合

  (一)愈合过程

  a、血肿机化演进期:膜内化骨、软骨内化骨

  骨折—血肿—血凝固—局部化学性类症反应—肉芽组织形成—纤维组织(需要 3 月),骨内外膜深层,成骨 cell 增生活跃第二周以后形成骨样组织。

  b、原始骨痂形成膜

  (1)膜内化骨、骨样组织成骨 cell 增生—钙化、骨化,即骨折愈合过程

  (2)外层膜骨化早于内层膜骨化、外骨膜—外骨痂、内骨膜—内骨痂

  (3)膜内化骨与软骨内化骨相邻部分互相交叉、会合、钙化、骨化逐渐愈合,新骨形成。

  c、骨痂改造塑形期 成人 2 — 4 年,儿童 2 年,应力线上骨痂加强改造,非应力线上骨痂清除,原始骨痂渐形成永久骨痂,骨髓腔再通。

  (二)影响愈合的因素:

  a、年龄 b、骨折部位的血液供应情况 c、感染 d、软组织伤程度 e、软组织嵌入骨折线内 f、健康状态 g、治疗方法不当

  五、骨折愈合的标准:

  1、无压痛,叩击痛

  2、无反常活动

  3、X 线:骨折线模糊,连续性骨痂通过。骨折线消失

  4、上肢:平举 1kg ,重物持续达 1 分钟,下肢不扶拐平地走 3 分钟,并不少于 30 步,连续 2 周骨折处于不变形。

  六、几种特殊愈合形式

  A、骨折延迟愈合-骨折在平均愈合时间未愈合 X 线有脱钙,骨折线增宽,尚无硬化;

  B、骨折不愈合-骨折在 8 个月内未达骨性连接的愈合 X 线片有骨折端分离,断端光滑,有囊性改变

  C、畸形愈合-愈合的位置未达到功能复位要求,存在成角,旋转重叠畸形,骨折愈合在既不解剖复位,也非功能复位的状态。

  七、骨折的急救 :

  抢救生命,保护患肢,妥善固定,迅速转运,十六字原则。

  八、骨折治疗原则:

  a、复位:要求解剖复位和功能复位(对线、对位良好,愈合后功能不受影响);

  b、固定;内固定和外固定;

  c、功能锻炼:早、中、晚期

  开放性骨折:骨折端和外周环境相通(骨盆、耻骨骨折和体腔相通也属于)。

  治疗原则:

  a、开放性骨折转化为闭合性骨折

  b、开放性骨折可分三度;

  I 0 度:皮肤粘膜刺破 II 0 功能受影响 Ⅲ 0 软组织损伤重,有神经,血管损伤。

  C、开放性骨折的处理:抗休克,清创(创伤后 6 - 8h 内进行,超过也要)修复

  注意

  (1) II 0 以上损伤, 6h 以上未闭合,血管损伤应尽可能内固定

  (2) I 期缝合: 6 - 8h 内缝合,延期缝合:不适合立即缝合,观察不超过 5 天。

  九、骨折并发症:

  (一)早期:休克、脂肪栓塞综合症,重要脏器,血管神经损伤,骨筋膜室综合症。

  (二)晚期:坠积性肺炎、褥疮、下肢深入血栓,感染,创伤性关节炎、缺血性骨坏死。

  十、几种常见骨折

  各种骨折都有其发生机制

  (1)锁骨骨折:多为间接暴力,直接暴力多为粉碎性骨折;(合并臂丛损伤)“ 8 ”字固定,三角巾兜起三周(目前美观角度内固定)

  (2)肱骨外科颈骨折:手撑地倒地

  ①无移位性骨折:无需复位,固定即可

  ②内收性骨折:手法复位,夹板固定,三角巾兜起三周(21 天)

  ③外展型骨折:手法复位,夹板固定,三角巾兜起三周(21 天)

  (3)肱骨髁上骨折:伸直型,屈曲型和髁间骨折

  治疗:

  1、手法复位:石膏固定,肿胀轻,桡 A 搏动正常者

  2、骨牵引:伤久,肿胀重,有水疱者;

  3、手术复位:髁间骨折

  (4)桡骨下(远)端骨折

  1、桡骨远端 3cm 以内者,多为间接暴力

  包括: Collis Smith Barton 骺分离 尺桡骨茎突骨折

  ↓          ↓          ↓

  骨折远端向背桡侧移位 向掌桡侧 腕关节移位,常伴腕关节脱位

  2、可以手法复位,石膏、夹板固定

  (5)股骨颈骨折

  病因:老年人骨质疏松、摔倒、内收、外展、扭转的外力。

  分类:

  ①头下型,经颈型和基底型

  ②内收型( Paunel 角> 50 0 )不易愈合,外展型( paunel 角< 30 0

  ③ Garden :不完全骨折,无移位的完全骨折,部分移位一全部一大粗隆位置的测量: Bryant 氏三角底边 Nelaton 线 choemaker 线 Kaplan 交点(应在腹中线上两边对称)若一侧大粗隆上移,则该点移到对侧腹部。

  治疗:外展:“嵌插”型;牵引 6 - 8 周,三个月后持拐负重

  内收型:手术固定,人工股骨头置换(主张 55y 后换)

  (6)转子间骨折:大小粗隆间的骨折,血供丰富

  病因:老年人跌倒,内收,外展的外力或直接撞击

  分类: I 型(稳定) II 型(不稳定)

  治疗:稳定型:外展牵引 6 - 8 周 不稳定型:手术

  区别股骨颈骨折和粗隆间骨折的金钥匙,前者,患肢外旋 45 0 ,转子间骨折患肢则外旋 90 0.

  股骨颈骨折 粗隆间骨折
年龄 50 - 60 y 60 - 70y
肿胀 ++(囊内血液) ++++(肿胀重)
疼痛 ++++ ++(血液渗透到组织) 
掌踵实验 45 - 60 0 (+)囊内 90 0 (+)囊外
愈合 不好
缺血坏死


  (7) 脊柱骨折:重要的是注意有关脊髓损伤:

  病因:多为间接暴力,少为直接暴力

  重点:急救:可疑者注意搬运,脊髓损伤,胸颈椎多见

  治疗:稳定型保守 (马尾起始 L2 上缘)

  不稳定型或有神经症状者:手术

  (8)骨盆骨折(非常严重)

  病因:多为直接暴力

  类型:骨盆边缘孤立性骨折,骨盆环单处骨折,骨盆环双柱骨折,骶尾骨折

  重点:合并症严重,伤后症状重,常有休克、危险性大。

  治疗:保守为主,也可手术及外固定

  无茵坏死:股骨头,腕部的舟状骨

  脚的距骨,易发生部位

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