西医综合辅导笔记骨科学部分(二)

2006-6-8 16:54 石崇礼 【 】【我要纠错

  一、手外伤:

  (一)手的姿势:休息位,功能位

  (二)治疗:

  (1)闭合伤口:单纯缝合,“ Z ”成形术,游离植皮,带蒂皮瓣移植,置皮最好用中厚皮片,术后处理,功能位,指尖桡骨茎突外露,抬高患肢, TAT 10 - 14 天拆线, 3 - 4h 断蒂修补

  二、断肢(指)再植:

  (一)完全性断肢 不完全性断肢,主要血管断裂

  (二)断肢急救,现场、止血、包扎、放置、运动送

  (三)再植适应症,肢体条件,再植时限,离断平面,年龄( 6h 以内,可适应延长 )多肢,多指再植,干净程度

  (四)再植手术原则:先缝肌腱,再吻合血管,动静脉比 1:2 为宜,先吻静脉,后吻动脉, I 期无张力, 2 外膜缝合或囊膜缝合,避免环形瘢痕。

  (五)再植术后处理:护理, 24h 内的血管危象(栓塞的发生)

  三、周围神经损伤:

  脑神经 12 对 脊 N 8 + 12 + 5 + 5 对 自主 N

  分类:传导功能障碍:可逆性

  神经轴素中断:变性,感觉运动消失,肌萎缩

  神经中断:功能丧失。

  表现:(1)运动障碍(2)感觉障碍(3)神经营养性改变(4) Tinel Sign (+)为神经恢复表现

  神经再生的速度:开始 2-4mm/d ,后来 1-2mm/d

  3、治疗:(1)闭合性(2)开放性:一期缝合,二期缝合

  4、特异 N 的临床表现:

  (1)臂丛 N: C5 - 8 及 T1 完全麻痹:上肢、肩部运动丧失

  (2)正中 N: C6 - 8 及 T1

  (3)桡 N: C5 - 8 及 T1 (臂丛后囊)

  5、神经卡压综合症:

  腕管综合症-正中 N 肘管综合症-尺 N

  旋后肌综合症-桡 N 深支等,梨状肌综合症―坐骨 N

  跖管综合症-胫后 N

  四、关节脱位:

  肘>肩>髋关节 固定 3 周——骨折后延长 2 周,故国家 3 - 5 周(骨折 2 周)

  专用体症:畸形,弹性固定,空虚感,骨性突出物

  弹性固定-由于疼痛,关节脱位后发生肌内痉挛,加以韧带及关节囊的张力的作用,使关节固定在异常紧张的位置,被动活动时,(关节内骨折、嵌入、手法失败者)(出现回弹的抗力感,称为弹性固定)

  (二)肩关节前脱位:垂肩、方肩、 Dugas 征(十)

  肘关节脱位: Hiiter 氏三角、线

  髋关节前脱位:屈曲、外展、外旋、伸长

  髋关节后脱位:屈曲、内收、内旋、短缩

  髋关节中心脱位:短缩

  桡骨小头半脱位:环状韧带薄(5 岁儿童)容易复发

  聂下颌关节脱位:前脱位,牵引上提

  复位方法:肩关节: Hippocratis( 足蹬法 )

  Kocher (旋转复位法)外展,牵引,内收 Stimson

  髋关节: Allis Bigelow 先麻醉,左腿:正问号;右腿:反问号

  髋关节中心脱位: I 型牵引 其它型手术

  五、半月板损伤

  C 型,内外侧各一个

  (一)损伤:半屈位,内收外展,挤压,旋转(踢足球、转身打门、支撑腿)

  (二)主要表现:(1)疼痛、肿胀(2)关节交锁现象(3)活动受限,股四头股萎缩(4)压痛

  检查: Mcmllrray 征,检查半月板:粘膜;检查韧带:牵拉

  Apley 症 过伸、过屈,挤压

  (三)手术方法:关节镜修补,切除

  六、膝关节的韧带损伤:

  骨骼、半月板,韧带及关节炎、静力稳定;

  肌肉:动力稳定。

  (一)膝关节失稳定后的表现:直向不稳定,侧向前后;旋转不稳定: ALRI AMRI

  (二)损伤机制:内侧副韧带:伸膝位,膝外侧暴力,膝呈外翻

  外侧副韧带:伸膝位,膝内侧暴力,膝呈内翻

  前交叉韧带:作用于胫骨上端后侧 抽屉实验

  后交叉韧带:作用于胫骨上端前方,向后作用时

  (三)膝关节的运动轴:额面轴:伸→曲、轴从前—后

  旋转轴:旋转时轴的位置不一

  (四)治疗:新鲜损伤(< 2w ﹚ =石膏固定 4 - 6 周(部分断裂)

  陈旧损伤:手术

  (五)关节镜:

  a 检查与治疗

  b 主要用于膝、椎间关节,其次肩、踝等

  c 可用于关节血肿,半月板损伤,游离体,关节内骨折,滑膜皱襞切除,骨软骨瘤,剥削性骨软骨炎,交叉韧带损伤等。

  七、运动系统的慢性损伤:

  无明显外伤史,有特殊的压痛,炎症并不明显,有相关的活动病史,有职业特点。

  狭窄性腱鞘炎:弹响指,弹响拇(发生在屈指(拇)肌腱的腱鞘

  主要表现:疼痛,弹响、闭锁、压痛(痛性结节)

  桡骨茎突狭窄性腱鞘炎 Finkelstein 征

  (二)肱骨外上髁炎(网球肘):伸腕肌总腱起点、压痛、 Mills 试验。

  (三)肩关节周围炎(肩周炎、冻结肩、凝肩、五十肩)。

  a 肩关节周围肌肉,肌腱、滑囊等软组织的慢性炎症

  b 表现为肩痛,活动受限,肩关节周围肌肉萎缩

  c 压痛点:肱骨大结节,肱骨结节间沟,肩峰下方,喙突,肩胛骨内上角

  治疗:避免活动导致的慢性损伤,理疗,封闭( h 治疗)

  八、腰腿痛:

  分类(共五种):单纯腰痛:腰痛+放射性坐骨 N 痛 单纯性放射性骨 N 痛; 腰痛+反射性坐骨 N 痛 单纯性反射性骨 N 痛

  急性腰扭伤:腰部活动时,用力不当,姿势不妥,突然扭转,伸腰。

  1、特点: a 伤后立即出现持续的剧痛, b 活动或用力时加重 c 姿态:步态谨慎,手扶腰部,活动困难,腰部发僵。

  部位:棘上韧带,棘间韧带,髂腰韧带,骶髂韧带,骶棘肌

  臀大肌附着点,犁状肌为其压痛点。

  (三)腰椎间盘突出症:

  上、下软骨板、纤维板、髓柱(正常 70 - 80 %水份)

  1、基本因素: 30y 后,水份减少,弹性减弱,椎间隙狭窄,周围韧带松弛,即椎间盘的退行性变。

  2、症状:

  (1)腰痛:占91%,窦椎 N 感应痛

  (2)坐骨 N 痛:97%,放射至臀部,大腿后侧,小腿外侧,足部

  (3)马尾 N 障碍:0.8 - 24.4%,二便障碍,鞍区感觉障碍,性功能障碍。

  坐骨 N 痛的三种致痛因素:(1)神经根炎症(2)炎症的神经根静回流受限(3)受压后缺血。

  3、体症: laseque 症(+)加强实验(+)证明,确有神经根的受压,加强实验(+)区别放射性痛和反射性痛,感觉障碍。

  可分为膨胀、突出、脱出三型(有坐骨 N 症状的)

  常见于 L4 - 5 , L5 - S1 ,压迫的神经分别为 L5 , S1 .

  4、治疗:先保守治疗,非手术:髓核化学溶解法(争议)

  3 个月后效果不好,手术治疗,取髓核

  九、椎管狭窄

  (一)病理及病因:先天和后天因素

  椎骨狭窄,容积减少,压力增高,压迫血管,神经根缺血

  (二)临术表现:

  (1)主要症状为腰腿痛,多发于 40 - 60 岁

  (2)神经源性间歇性跛行

  (3)马尾症状:鞍区麻木、括约肌压力,性功能障碍,

  (4)与体位有关,后伸体位明显

  (5)症状与体征分离现象,症>体

  (6)中央管狭窄,前后径 M - S < 11.5mm (肯定意义),头侧:尾侧应恒< 1 ,若> 1 为异常,周围管狭窄,神经根管(神经通道)狭窄

  治疗:非手术、轻,不典型、手术:保守无效,神经通道再通

  十、颈椎病:

  神经根型、脊髓型、交感 N 型、椎 a 型共四型

  (一)病因:由于颈部长期劳损,导致椎间盘退行性变,椎体骨质增生,关节突及附件的改变,即变性,增生,钙化、骨化及椎间孔狭窄。

  病理:椎间盘:髓核,水份少,突体征

  椎体:骨质增生,骨刺形成

  关节突及附件:

  1、关节突:压迫颈 N 根,脊髓,椎 A 及交感 N

  2、附件:黄韧带,背侧压迫骨髓,后纵韧带,腹侧压迫

  混合性突出物:压迫椎管内组织

  压迫后:神经根-神经根炎 重者,瓦勒氏变性

  脊髓-功能障碍 重者脊髓血运障碍产生变性改变

  椎 A -基底 A 供血不全

  变感 N -兴奋或抑制症状,产生 Horner 综合症,心脏症状

  瓦勒氏变性( Waller ):变性的 NF 结构消失,形成不定形态的颗粒,后被吞噬 cell 吞噬,吞噬后结构消失。

  (三)表现:

  1、症状:

  (1)颈、肩、臂疼痛(隐痛、酸痛)

  (2)颈部僵硬,无力

  (3)上肢发现

  2、体征:颈 N 根牵拉实验(+),椎间孔挤压试验(+)

  NS 检查:肌容积(骨间肌萎缩)感觉运动等功能下降

  3、 X 线、 CT 、 MRI 检查

  (四)脊髓型表现

  (1)以脊髓囊症状为主,出现上运动 N 元损害:

  先出现下肢症状,后向里压迫上肢症状,故出现从下向上的压迫脊髓症状。早期出现单或双侧下肢发紧,发麻、步态不稳等。

  (2)体征:痉挛性瘫痪,病理反射(+),感觉平面不规则,腱反射亢进,括约肌影响少,肌张力增高。

  脊髓单侧受压-脊髓半切征( Drown-Sepuards Syndrome )即损伤平面以下,同侧肢体运动障碍及同侧深感觉消失。

  脊髓全部受压-不全瘫痪。

  (3)影象学; CT 、 MRI 受压明显,硬膜、脊髓受压

  (五)交感神经型:交感神经兴奋和抑制症状

  (六)椎动脉型: 横突孔增生狭窄

  椎 A

  供血不足

  上关节突增生、肥大

  颈椎退变,关节过度移动,牵拉椎 A

  颈交感 N 兴奋,反射性引起椎 A 的痉挛

  表现为:

  1、颈性眩晕

  2、头痛

  3、视觉障碍

  4、猝倒

  5、感觉运动障碍

  6、可出现精神症状

  7、椎底

  a 供血不足,常有突发性反复性发作

  检查:多普勒彩超,椎造,椎 A 血流速度

  (七)颈椎病治疗:

  非手术:推拿按摩、牵引、颈托、围领、理疗

  脊髓型切忌推拿按摩、牵引、手术效果最好。

  手术:前路,单独一个颈椎

  后路:全部打开

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