西医综合辅导笔记骨科学部分(三)

2006-6-8 16:54 石崇礼 【 】【我要纠错

  十一、化脓性骨关节炎

  (一)化脓性骨髓炎:化脓菌侵入骨与关节,形成化脓性

  血源性-内-外

  蔓延型,外伤感染型-外→内感染

  细菌栓塞学说:形成菌血症,败血症,脓毒血症

  病理:骨质破坏,坏死,反应性骨质增生同时存在。

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  好发于长管状骨-下肢 80 %,上肢 20 %, 2 - 10y 最多

  临床表现:全身症状,局部症状

  早期诊断靠临床表现,局部分层穿刺,对诊断有重要意义

  X-ray 发病二周内无异常,为晚期诊断

  治疗:

  (1)抗生素,体温正常后三周用药

  (2)分层穿刺,引流

  (3)手术:目的:引流,减压(钻孔、开窗)

  方法:闭式灌洗 3 周,体温正常,培养三次

  (一)可拔管

  (二)慢性血源性骨髓炎:

  由急性发展而来,常有急性发作

  瘢痕、溃疡、窦道、流脓、排死骨、肌肉挛缩,关节畸形

  x-ray :虫蛀样骨破坏,死骨、窦道

  治疗:清除死骨及炎性肉芽组织,消灭死腔,切除窦道,闭合伤口,死骨未游离,手术缓慢进行,急性发作时暂缓。

  大块死骨,包壳尚未完全形成者

  手术成功的关键:病灶里的清除,死骨是否完全摘除

  (三)硬化性骨髓炎

  (四)化脓性关节炎 多见于儿童,好发于髋关节

  病理:早期(浆液渗出期)为可逆性

  中期(浆液纤维素渗出期)部分功能保留

  晚期(脓性渗出期)不易治愈

  (五)创伤后骨髓炎:开放性骨折感染,关节复位或手术致的感染

  治疗:及时引流,分次清创,应用抗生素,外固定,骨外露可钻孔,自体骨移植,皮肤缺损需植皮。

  十二、非化脓性骨关节炎

  骨性关节炎(OA)强直性脊柱炎(AS),类风湿关节炎(RA)

  骨性关节炎,分原发性和继发性两种,与年龄有关系

  (1)原发于关节软骨退化,表现为透明软骨的退行性变

  (2)症状:

  1、疼痛 活动时-摩擦痛 静止时-休息痛(软骨下充血)

  2、关节活动受限 关节肿胀,积液,指骨骨关节病变

  粘液样变性 Bouchard 结节 Heberden

  结节:远端出现

  X-ray :骨赘形成,关节间隙变窄,关节面凹凸不平

  治疗;缓解症状,病变不能逆转,对症治疗

  手术:关节成形术,关节融合术,截骨矫形,关节置换

  (二) AS -强直性脊柱炎

  (1)病因不清,有明显家族史

  (2)病理:原发性,慢性,血管破坏性炎症,韧带骨化属继发性,退行性变,可涉及椎前关节囊,形成骨化、钙化。

  (3)发病学: 0.1 ‰,男:女= 10,病程1-40年,平均10年

  两种类型:上行扩展:骶骼关节-胸椎-颈椎

  下行扩展(多见于女性)从颈椎-骶髂关节

  (4)表现:起病,下腰疼,伴臀、髋关节疼痛

  活动受限,渐呈持续性,晚期:脊柱强硬,形成圆滑驼背,侵及脊柱,髋关节, 80%隐匿起病,20%急性发病,伴复发性虹膜炎。

  X-ray骶髂关节破坏,融合,晚期呈竹节样改变

  ESR增高(多数) HLA=B27 (组织相容Ag)阳性占90%

  (5)治疗:卧床休息 NAISD 预防畸形,强直难于避免,争取在功能位强直。

  手术治疗:脊柱矫形,人工关节置换。

  (三) RA-类风湿性关节炎

  (1)自身免疫疾病,致病机制复杂

  (2)病理:早期为滑膜炎性反应→滑膜增后→炎性肉芽组织→结缔组织肿胀→关节囊、韧带→半脱位→全脱位

  (3)女性>男性,好发于手足小关节,病程十数年

  (4)表现,受累关节多为双侧对称性,近侧指间关节多见,其次为手、腕、膝、髋关节

  肌肉保护性痉挛→挛缩→关节畸形

  x-ray:早、中、晚期均不同

  (5)诊断标准:(第六版分为七条)

  (6)治疗:可以手术治疗,滑膜切除,截骨矫正

   RA与AS鉴别    RA AS
男:女 1:2.5   10:1   组织相容 Ag 90%以上+
年龄   16-55   16-30   放疗   无效   有效  
皮下结节   20%   少见   全制剂   有效   无效  
复发性巩膜炎 复发性巩膜炎         
心脏并发症 二尖瓣   主A瓣           
好发部位 腕手足小关节 脊柱、骶髂、髋         
病变特点   关节功能 破坏 强直为主           
RF(+)   60-80   15-20           

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